הפרעת התקשרות תגובתית RAD

הפרעת התקשרות ריאקטיבית  /  Reactive Attachment Disorder

 

מאת: תמיר גארי

 

הפרעת התקשרות ריאקטיבית מתבטאת בחוסר יכולתו של התינוק או הילד ליצור קשר רגשי עם הוריו או המטפלים המשמעותיים בחייו. היא נגרמת בעיקר אצל ילדים אשר סבלו מהזנחה, נטישה או התעללות בגיל צעיר ולכן גם ניתן להבחין בה במיוחד אצל ילדים מאומצים, כאלו שנמצאים במסגרות אומנה או פנימיות שחוו פרידה או התעללות מצד ההורים בצעירותם.  למרות שהפרעה רגשית זו נחשבת לנדירה ניתן להבחין בחלק מהסימפטומים גם אצל ילדים אשר גרים תחת אותה קורת גג עם ההורים ואינם זוכים להרבה חום ואהבה. ההפרעה הוגדרה לראשונה כבר ב-DSM III (המדריך לאבחון וסטטיסטיקה הפסיכיאטרי של הפרעות נפשיות) אך למרות זאת היא אינה זוכה לעניין רב ותשומת לב מצד החוקרים. למעשה המחקרים הראשונים שנערכו והעניקו אישור להפרעה נעשו ע״י (Boris 1998) ו- (Volkmar 1997). מלבד התעללות, נטישה והזנחה ההפרעה עלולה להתפתח גם בעקבות גורמים כגון: שינויים תכופים בדמות המטפל, אשפוז ארוך בבית חולים עקב מחלה, התעללות מינית ומילולית, מצב סוציו-אקונומי קשה ומגורים עם הורים הסובלים מהפרעה נפשית, בעיות של כעס והורים הסובלים מהתמכרויות לסמים.

הסימפטומים של ההפרעה מתאפיינים אצל תינוקות וילדים בעצבות, חשש, חוסר שקט, התרחקות והמנעות ממגע, עיכוב התפתחותי קוגנטיבי, חוסר תגובה כאשר מנסים להרגיע או להעניק להם אהבה, הסתגרות, חשדנות כלפי הסביבה הנוצרת כתוצאה מחשש לפגיעה או דחייה, הימנעות מיצירת קשרים חברתיים עם ילדים אחרים והשתתפות בפעילויות, אי שיתוף אחרים בהתמודדויות והעדפה לעשות זאת לבד וריחוק רגשי. מצד שני היא עשויה להתאפיין גם בהתקשרות מוגזמת כלפי האנשים הלא נכונים, חיפוש מופרז של תשומת לב מהסביבה, התנהגות ילדותית, בקשות תכופות לעזרה בדברים שונים והפרה של מוסכמויות חברתיות. לאבחון מוקדם של התינוק או הילד הסובל מהפרעת התקשרות חשיבות רבה, שכן ככל שחולפות השנים ללא טיפול הנער או הנערה המתבגרים מתחילים לפתח סימפטומים של חרדות קיצוניות, חוסר שליטה בכעסים, עימותים מרובים עם הסביבה, חוסר אמון במערכות יחסים זוגיות, ערך עצמי נמוך, התנהגות אלימה המתבטאת בעבריינות, פגיעה עצמית או בסביבה ונסיונות אובדניים. אצל בני נוער הסובלים מהפרעת התקשרות ניתן להבחין גם בחוסר חמלה או חרטה על התנהגות שלילית.

עם הגיעם לבגרות ילדי ה-RAD מפגינים דפוסי התנהגות שתלטניים כלפי הסובבים אותם, מניפולטיביים, אימפולסיביים, סובלים משינויי מצבי רוח קיצוניים מכעס לחרדה ולדכאון, סיכוי גבוה לפתח התמכרות לסמים או אלכוהול וקושי ליצור קשרים חברתיים וזוגיים.

במחקר שנערך בלונדון (Tizard 1977), עקבו החוקרים אחר 26 תינוקות אשר ננטשו והועברו לבית יתומים. מתוך אלו שנשארו במוסד במהלך ארבע השנים הראשונות לחייהם, שמונה אובחנו כנסוגים רגשית מהסביבה, עשרה היו חברתיים בצורה בלתי סלקטיבית אך תלותיים ואובססיביים לתשומת לב ממבוגרים, גם כאלו הזרים להם לחלוטין. תינוקות לומדים לזהות את הריח והקול של אמם מרגע הלידה. בין החודשים 2-7 תינוקות רוכשים מוטיבציה ליצור קשרים חברתיים עם סביבתם. למרות ההתקשרות לאם יוכלו התינוקות הללו להיעזר גם באנשים אחרים על מנת להירגע. בגילאים 7-9 חודשים הם מתחילים להביע התנגדות בפני זרים ולהביע מחאה כאשר הם מורחקים מהדמויות המרכזיות אשר מטפלות בהם. ברגע שהתינוק החל להביע התנהגויות אלו, הוא מראה על התקשרות. תינוקות אלו עשויים להיקשר גם לדמות חלופית אך רק במידה והיא מראה מספיק מעורבות בחייהם.

אבי תורת ההתקשרות הפסיכיאטר ג׳ון בולבי קבע כי כשלון הקשר בין התינוק לדמות ההתקשרות בחייו תוביל לרגשות של כעס, שנאה וחרדה. בולבי שטבע את המונח ״בסיס בטוח״ טען כי תרומתם של דמויות ההתקשרות בנגישות, סיוע במצוקה ועידוד, נחמה ותמיכה בתינוק, יובילו לכך שהוא יהיה מספיק בטוח לצאת ולחקור את העולם בידיעה שיש לו מקום בטוח לשוב אליו.

תינוקות וילדים אשר חוו נטישה, התעללות או הזנחה יסבלו מחוסר בטחון עצמי ותחושה של אי יכולת להתמודד עם אתגרים במהלך חייהם. הם יתקשו ליצור קשרים חברתיים ולהיקשר לדמויות מפתח. חוסר אמון בסביבה וביכולתה לספק להם בטחון ואהבה יהיו מאפיינים מרכזיים בדפוסי ההתנהגות שלהם.

אמנם הפרעת התקשרות אינה שכיחה ומאובחנת במקרים מועטים, אך אני מאמין כי כאשר יוסיפו לחקור אותה יגיעו למסקנה כי קיים צורך להרחיב את הקריטריונים של ההפרעה גם לילדים אשר חוו התעללות והזנחה חלקית, מאחר וסימפטומים רבים של ההפרעה קיימים גם אצלם. למעשה כל ילד אשר חווה הורות נוקשה ואלימה, חוסר תשומת לב מצד הוריו ואי זמינות רגשית מצד דמויות ההתקשרות בחייו עשוי לפתח הפרעת התקשרות בדרגה כזו או אחרת. הצורך הטבעי של ילדים בחום, אהבה וזמינות מצד המטפלים שלהם היא אקוטית והיעדר הצרכים הללו יובילו לנזקים נפשיים קשים.

מאחר והפרעת ההתקשרות אינה זוכה לפופולריות כגון הפרעות אחרות, קיים גם קושי גדול באבחון שלה ובמקרים רבים אנשי מקצוע מתייגים את הסובלים ממנה כהפרעה אחרת, לכן לאבחון מדוייק ושימוש בשאלונים אשר פותחו במיוחד על מנת לזהות אותה נדרשת חשיבות רבה. ילדים הסובלים מהפרעת התקשרות עשויים להיות מאובחנים כסובלים מדכאון קליני, הפרעת חרדה מוכללת או הפרעת אישיות אנטי סוציאלית. בספרו Detached מתאר ג׳סי הוגסט את נטישתו בידי הוריו כילד והמעבר שעשה במהלך השנים בין מספר מרכזים ובתי אומנה. לג׳סי הייתה בעיה קשה מאוד להיקשר למשפחות שטיפלו בו וגם כאשר אומץ בידי זוג הורים אוהב ומשקיע בצורה יוצאת דופן הוא נהג לדחוק אותם הצידה ולהתרחק מהם. בכל הבתים שהחליף במהלך חייו הוא לא הצליח ליצור קשר רגשי עם הדמויות המטפלות. הוא נהג לברוח, להכנס לעימותים עם הסובבים אותו, לבצע מעשי עבריינות ללא רגשות חרטה ולסרב בכל תוקף לאפשר לאנשים להתקרב אליו. במשך שנים רבות לא הצליחו אנשי מקצוע לזהות ממה ג׳סי סובל ובעקבות זאת הוא לא קיבל את הטיפול הנכון, רק כאשר אובחן בצורה נכונה התרפיה סייעה לו לשקם את חייו. סרט נהדר שלטעמי מדגיש היטב את הפרעת ההתקשרות הריאקטיבית הוא ״סיפורו של וויל האנטינג״ בכיכובו של רובין ויליאמס. אמנם דעתם של אנשי המקצוע חלוקות וחלקם מציינים שהוא מציג הפרעת אישיות גבולית או הפרעה פוסט טראומטית דבר שמדגים עד כמה אין התייחסות ודיוק באבחון כלפי ההפרעה.

טיפול:

הטיפול המקצועי בילדים הסובלים מהפרעת התקשרות מגוון וכולל בתוכו: טיפול התנהגותי קוגנטיבי, טיפול המבוסס על הגישה האדלריאנית, טיפול באמצעות משחק וכדומה. מאחר וילדים הסובלים מהפרעת התקשרות מתקשים לפתח קשר עם אנשים אחרים יש צורך להבין כי הטיפול עשוי להיות איטי ומאתגר. תפקיד המטפל לעבוד בעקביות וליצור קשר עמוק עם הילד אשר יתבסס על בטחון ואמון. חשוב מאוד לשלב את ההורים או המטפלים החלופיים במהלך הטיפול, להעביר להם מידע על הפרעת התקשרות וללמד אותם כיצד להתנהל עם הילד ברגעי הייאוש והמשבר. הורים חלופיים אשר אימצו את הילד או מטפלים בו באופן זמני יתאכזבו לגלות שגם אם הם מעניקים לו כמות רבה של יחס ואהבה, הילד עדיין נמנע מליצור קרבה אליהם וזה כמובן מהחשש הגדול של נטישה חוזרת או פגיעה פיזית. לכן עליהם להמשיך בעקביות, לא להשבר ולתת לילד זמן לגלות מחדש את היכולת שלו להיקשר ולאהוב. ללמד את הילד כלים כיצד לסייע לעצמו ברגעים קשים, להגדיר את החשיבות של אחריות למעשיו, לשמור על כללי בטיחות בכדי להגן עליו כאשר הוא במצוקה, הרבה חיזוקים חיוביים, להעצים את הדברים החיוביים על פני הדברים השליליים, ללמד את הילד להעריך ולאהוב את עצמו, תרגילי הרפיה וחשוב מכל לאהוב.

כילד שננטש ע״י אבא שלו בגיל שלוש ונשאר לחיות עם אמא נוקשה ואגרסיבית, אני מכיר היטב את התחושה של ילד נטוש רגשית. אמנם לפי הקריטריונים של היום לא הייתי נכנס לקטגוריה של הפרעת התקשרות, אך ללא ספק אני מוצא קשר בין הסימפטומים ודפוסי ההתנהגות של ילדים אשר אובחנו כסובלים מהפרעת התקשרות לעצמי כאשר הייתי ילד. גם לי לקח זמן רב לרכוש אמון בבני אדם והיה חשש רב מנטישה של אנשים קרובים ומפגיעה מקרב הסביבה. אני בהחלט מאמין שבעתיד יימצאו כי ילדים רבים סובלים מהפרעת התקשרות מעבר למה שחושבים. כדי לשקם את עצמי נדרשה עבודה לא קלה אשר נפלה בסופו של דבר על ידיי שלי. למרות שמצד אחד הייתי מאוד תלותי ובעל רצון רב לרצות את הסביבה שלי, במקביל גם יצרתי מערכות הגנה בכדי להמנע מפגיעה. מערכות אלו מנעו ממני לייצר קשרים משמעותיים ועודדו הפסקה מופרזת של קשרים אחרים. הסבל של ילד נטוש וחסר אהבה הוא עצום אך טיפול יכול לשנות את התמונה מקצה אחד לשני. היום אני בעל משפחה מקסימה וקשור רגשית עמוקות לאישתי וילדיי ומעבר לאהבה שלי אליהם למדתי בעיקר לאהוב את עצמי.

 

(c) כל הזכויות שמורות לתמיר גארי

 

 

 

 

 

 

 

 

ביביליוגרפיה:

 Reactive Attachment Disorder Boris (1998)

RAD Development & Symptoms Volkmar (1997)

Adoption: a second chance: Barbara Tizard (1977)

בסיס בטוח- ג׳ון בולבי (1988) עם עובד

The quality of an infant’s attachment: (Ainsworth et al., 1978)

Detached : Surviving Reactive Attachment Disorder: Jessie Hogsett , JH publishing 2003